（様式4）
平成
30
年度
新潟大学脳研究所共同利用・共同研究申請書（随時）
平成 年 月 日
国立大学法人新潟大学脳研究所長 殿
所 属 機 関 （ フ リ ガ ナ ）
申請者氏名
印
平成
30
年度において新潟大学脳研究所の共同利用共同研究課題を下記により申請し
ます。
記
1. 研究課題名：
２．研究計画書： 別紙のとおり
３．全研究期間： 採択日 から 平成 31年３月 31日まで ４．申請者（研究代表者）及び脳研共同研究者
研究代表 者 （本 人）
①所属機 関 (研究室・
部局） 職 名
②所属機関 所 在 地
〒
③連 絡 先
TEL: FAX: e-mail:
④専攻科目
脳研共同 研究者 （対応 者）
⑤氏 名
⑥連 絡 先 職名：
TEL：
FAX：
e-mail ：
＊ 脳研共同研究者（対応者）の承諾を必ずお取りください。承諾が済みましたら，○で囲んでくださ い。
脳研共同研究者（対応者）の承諾は，お取りになっていますか ・はい
５．添付資料； ・ ヒト医学実験倫理申請，・ ヒト遺伝子倫理実験申請，・ ＤＮＡ組み換 え実験申請，
・ そ の 他 （ ）
（該当書類に○をつけてください； 当該実験をする施設における実験承認書もしくは受付済み申請書を必ず添付してくださ い。）
(様式 5)
平成
30
年度 共同利用・共同研究計画書 （随時）
平成 年 月 日
１． 研究代表者氏名 ２ .脳研共同 研究者（対応 者）氏名 ３． 研究課題
４． 共同研究テーマの 別
・ 脳神経病理標本資源に関する共同研究 ・ 脳疾患ゲノム解析に関する共同研究
・ 脳疾患動物モデルの作製・解析に関する共同研究
・ 非侵襲的脳機能画像解析技術開発と臨床医学への応用に向けた 橋渡し共同研究
・ その他
※公募する共同研究テーマに○をつけてください。
５．研究概要
下記の利用等について，記入してください。
（当該実験をする施設における実験許可書もしくは受付済み申請書を必ず添付してください。 )
（ア）ヒト固定標 本 （イ）ヒ ト凍結死後脳 （ ウ ） ヒ ト Ｄ Ｎ Ａ・ＲＮＡ（エ）
ラジオアイソトープ
（ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ）
（オ）動物実験 （カ）組換えＤＮＡ 生物
（キ） （ク）
（ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ） （ 有 ・ 無 ）
６．研究組織 （共同利用施設を実際に利用する研究者について記入してください。 )
研 究 者 名
性別 年 齢
所属研究 機関・職名
研究分担 （役割分担を記入してくださ い。）
※共同研究者全員について記入してくださ い。
申請者 分担者
○性別・年齢につきましては , 女性研究者や若手研究者の研究参加拡大の観点から，文部科学省より報告義務が課せられ ている事項ですので記入してください。
７ . 研究の目的 （予定の研究期間内に，明らかにしようとする点を具体的に 200字程度で記述してください。）
９ . これまでの研究成果等 （特に，本申請研究課題について，これまでに得られた成果等について具体的に記述 してください。）
10. 研究業績 （申請者らの最近 5ヶ年間における主要な研究論文：著者名，論文名，掲載誌名，巻，最初と最後の頁， 発表年（西暦）について記入してください。）
